Placebo-Defekt

27. September 2011 von Laborjournal

Viel wird geschrieben über den „Placebo-Effekt“. Dabei ist doch inzwischen klar, dass Placebos keinen Effekt haben. Was allenfalls passiert, ist, dass ein bestimmtes Gesamtszenario, zu dem unter anderem an irgendeiner Stelle ein Zuckerkügelchen gehört, den Leuten das Gefühl vermittelt, etwas Positives sei mit ihnen geschehen. Oftmals ist aber objektiv nichts Positives geschehen — und schon gar nicht kausal wegen der Placebos.

Sehr schön, wenn auch beileibe nicht zum ersten Mal (siehe etwa hier), illustrierte dies kürzlich eine Studie im New England Journal of Medicine (vol. 365: 119-26) — mit dem Titel „Active Albuterol or Placebo, Sham Acupuncture, or No Intervention in Asthma“. Die Autoren von der Harvard Medical School randomisierten dazu Asthma-Patienten und ließen sie etwa eine Woche lang in mehreren Sitzungen:

  1. den tatsächlich effektiven „Bronchien-Erweiterer“ Albuterol inhalieren;
  2. ein Placebo inhalieren;
  3. mit Akupunktur behandeln („Sham Acupuncture“;
  4. überhaupt nicht behandeln („No-Intervention Control“).

Aus der anschließenden Befragung der Patienten, ob und in wie weit nach deren eigenem Empfinden sich ihre Atemprobleme gebessert haben, erstellten die Autoren folgendes Balkendiagramm:

Maßen die Autoren dagegen objektiv die Atemfunktionen in den einzelnen Gruppen (nach der sogenannten „Einsekundenkapazität“ FEV1, Forced Expiratory Volume in 1 second), sah die Sache völlig anders aus:

Das heißt also unter anderem folgendes:

  • Subjektiv verspüren sogar diejenigen eine Besserung, die gar nicht behandelt wurden. Offenbar lindert schon reines Nachfragen das subjektive Leiden.
  • Subjektiv hilft das Medikament nicht mehr als die Placebo- oder die Akupunkturbehandlung.
  • Alle drei Verfahren lindern die Atemnot subjektiv jedoch deutlich stärker als ohne jegliche Behandlung.
  • Objektiv verbesserte dagegen nur das Medikament die Lungenfunktion — wenn auch nicht in dem Maße, wie die Linderung subjektiv empfunden wurde.
  • Objektiv hatten die Lungen der Asthmapatienten nach Placebo oder Akupunktur die gleiche niedrige „Einsekundenkapazität“ wie diejenigen der unbehandelten Kontrollen.

Streng genommen bewirkt also schon die reine Prozedur einer Behandlung — welcher Art auch immer — das Gefühl einer Besserung. Wirklich messbar hatten jedoch Placebo wie auch Akupunktur nichts verändert.

Das heißt: Für die subjektiv empfundene Linderung des Leidens gibt es offenbar einen unspezifischen „Prozedur-Effekt“, zu dem womöglich auch ein „Nachfrage-Subeffekt“ gehört. Aber das gehört wohl eher zur Psychologie…

Was es definitiv nicht gibt, ist ein „Placebo-Effekt„.

 

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13 Gedanken zu „Placebo-Defekt“

  1. BadBoyBoogie sagt:

    „Was es definitiv nicht gibt, ist ein “Placebo-Effekt“.“

    Einverstanden, was die angeführte Studie betrifft.
    Nicht einverstanden, was die restliche große weite Welt betrifft.

    Will sagen: Es wurde durchaus beobachtet, dass ein Placebo auch faktisch (= objektiv messbar) bestimmte Krankheitsbilder bzw. körperliche Funktionen verändert.

    Klasssiches Beispiel wären etwa veränderte Kortisol- und Katecholaminspiegel nach Placebogabe (darauf bzw. auf den nachfolgenden Effekten – veränderte Blutzuckerspiegel, Immunreaktionen, Puls & Blutdruck etc. – beruht ja letztlich auch die vermutete P.-wirkung).

    Letztlich läufts bei P.-gabe aber fast immer drauf hinaus, dass lediglich irgendwelche subjektiv wahrnehmbaren Schmerzen oder das „Wohlbefinden“ verändert (vermindert/erhöht) werden. Und das sind leider wachsweiche Parameter, die man kaum messen kann, schon klar.

  2. Ralf Neumann sagt:

    Das Problem bei fast allen diesen Studien ist, dass keine No-Intervention-Kontrolle getestet wurde (wie hier). Die einzige Kontrolle war die Placebo-Behandlung. Aber offenbar fühlt man sich ja auch nach reinem Nachfragen gleich besser, ohne auch nur ein Placebo von Weitem gesehen zu haben. Ein reiner „Kümmer-Effekt“ also.

    Auch in der vorgestellten Studie gab die No-Intervention-Gruppe ja 7 Prozent Besserung gegenüber vorher an. Und das Placebo „besserte“ um genau soviel Prozent. Placebo bringt also nicht mehr als Placebo-freies Kümmern. Würde mich nicht wirklich wundern, wenn sich auf irgendeine Weise auch der Kortisol- und Katecholaminspiegel ändert, nur wenn man sich um die Leute irgendwie kümmert — ganz ohne Placebo.

  3. „Dabei ist doch inzwischen klar, dass Placebos keinen Effekt haben.“

    Diese Behauptung gründet sich vermutlich auf Hrobjartsson und Gotzsche 2001 (http://www.math.princeton.edu/math_alive/placebo2001.pdf ) bzw. das update 2004 (http://classes.uleth.ca/200703/psyc2030a/Articles/placebo.pdf ). Diese systematischen Reviews sind aber recht stumpfe Analysewerkzeuge, da sie eine Menge Wartelisten-kontrollierte RCTs poolen, bei denen schon ex ante gar kein Placeboeffekt zu erwarten wäre.

    Ich denke, die moderne Placeboforschung hat da mit ihren kontrollierten Experimenten ein feineres Werkzeug. Echte Placeboeffekte sind zumindest für Schmerzen, Depression und Parkinson m.W. sehr gut belegt. Siehe den aktuellen Post auf sciencebasedmedicine: http://www.sciencebasedmedicine.org/index.php/benedetti-on-placebos/

  4. Ralf Neumann sagt:

    Auch in dem erwähnten Post auf sciencebasedmedicine gibt es bei dem vorgestellten Konzept, mit dem neuerdings „Placebo-Effekte“ gezielt studiert werden sollen, keine „No intervention“-Kontrollen.

    Und im Prinzip sagen auch die darin zitierten Studien, dass schlichtweg das, was man den Leuten sagt und was dies wiederum bei ihnen auslöst, Linderungseffekte modulieren kann. Auch hier dient das Placebo nur als Mittel um Suggestionen und Erwartungen zu schüren, die dann womöglich kausal eine Veränderung bewirken. Diese Suggestionen und Erwartungen kann man aber sicher auch anders wecken — und hätten dann ähnliche Effekte. Ganz ohne Placebo. Ergo ist klar, dass es nicht das Placebo an sich ist, das den Effekt macht.

  5. BadBoyBoogie sagt:

    Ohne jetzt eine Grundsatzdiskussion vom Zaun brechen zu wollen – und gerade weil das Thema so interessant ist: Es wäre interessant herauszufinden, für welchen Prozentsatz der vermeintlich pharmakologisch wirksamen und klinisch getesteten Mittel dies ebenfalls zutrifft – gerade bei den Analgetika.

  6. „Auch hier dient das Placebo nur als Mittel um Suggestionen und Erwartungen zu schüren, die dann womöglich kausal eine Veränderung bewirken.“

    Na gut, aber das ist ja genau das, was man üblicherweise als „Placeboeffekt“ bezeichnet. Wenn Sie mit „Placebo-Effekt gibt es nicht“ lediglich ausdrücken wollten, dass Placebos keine direkte (nicht psychisch modulierte) pharmakologische Wirkung haben, dann o.k. – das ist sicher richtig, aber auch irgendwie tautologisch. So sind Placebos ja schließlich definiert.

  7. Christoph Möhl sagt:

    „Subjektiv verspüren sogar diejenigen eine Besserung, die gar nicht behandelt wurden. Offenbar lindert schon reines Nachfragen das subjektive Leiden.“

    Das kann man aus den Ergebnissen nicht so ohne weiteres schließen. Dafür würde man noch eine zusätzliche verschärfte „no intervention“ Kontrolle benötigen. Und zwar die „noch nichtmal nachfragen wie das Befinden ist“ Kontrolle. Um den „Kümmer-Effekt“ auszuschließen.
    OK, fragt sich natürlich nur wie so etwas in der Praxis zu bewerkstelligen wäre..

  8. Christian Schmitt sagt:

    “Auch hier dient das Placebo nur als Mittel um Suggestionen und Erwartungen zu schüren, die dann womöglich kausal eine Veränderung bewirken.”

    Wenn dem so ist (Kausalität), warum stecken wir dann Milliarden in die Wirksamkeitsnachweise neuer Medikamente? Führt nicht eine kostengünstige Scheinbehandlung, verbunden mit Zeit, die sich der Behandler für den Patienten nimmt, oft genauso zum Heilungserfolg? Zeit, die unseren Ärzten oft fehlt, weil alles Geld aus dem Gesundheitstopf in teure Studien für immer neue Therapiemethoden und Medikamente gesteckt wird?

  9. Winfried Köppelle sagt:

    Gute Frage. Drei aus der Hüfte geschossene Antworten:

    1. Weil aus diesen wenigen Clinical-Study-Milliarden im Idealfall (für die Industrie) viele Umsatz-/Gewinn-Milliarden werden (das „böse geldgeile Industrie“-Argument).

    2. Weil viele Krankheiten mit Liebe & Zuwendung allein eben doch nicht heilen, zumindest nicht relevant.

    3. Weil es ohne klinische Studie nicht möglich ist zu entscheiden, ob ein neues Medikament was bringt. Eben deswegen gibt’s ja Studien – auch wenn hinterher oftmals rauskommt, dass das Geld vergeudet wurde. Aber das weiß man eben erst hinterher.

  10. Richard Friedel sagt:

    Die Diskussion soll nicht auf Asthma im Sinne einer nur mit Medikamenten behandelbaren Krankheit basieren, denn es heißt, dass die Grundursache in der Fachwelt unbekannt wäre. Stringent gesehen basiert Asthma gegenwärtig auf der Ignoranz eines Reflexes und wäre ein Pseudowissenschaft. Drückt man nämlich auf eine Lippe, so wird das Inspirium wie durch ein chemisches Mittel, ein Beta-2-Mimetikum erleichtert. Durch Training der Atmung mit normalen Lippenbewegungen wird logischerweise Asthma sehr günstig beeinflusst. Die subtile Reklame für Asthmamedikamente auf Basis der stereotypen Erklärung von Asthma muss sehr misstrauisch machen. Vielleicht hat man bei den Asthmaforschern Nachwuchs für die Esoterik. So gesehen wäre ein Berufswechsel ein großer Gewinn für unser aller Wohlergehen.

  11. Mario Rembold sagt:

    Was das Asthma-Paper betrifft: Da gab es eine objektivierbare Messgröße. Was aber, wenn eine subjektive Qualität wie Schmerz im Spiel ist? Warum sinkt die (nur subjektiv messbare) Intensität bei einigen Patienten unter Placebo-Behandlung? Man kann das als Einbildung abtun, aber falls Patienten dann wirklich schneller genesen und weniger Schmerzmittel brauchen, wäre das ein interessanter Befund. Ebenso, falls das Gegenteil eintritt: Nämlich dass solche Patienten dann wichtige Therapien aufschieben und ihre Genesung dadurch erschwert wird. Gibt es dazu auch Untersuchungen?
    Nicht zuletzt scheinen ja auch bestimmte Erwartungen Effekte auf das Immunsystem zu haben. Dunkel erinnere ich mich an eine Studie, in der man die Wirkung eines Immunsuppressivums regelrecht konditionieren konnte, so dass hinterher auch Traubenzuckerpillchen einen zwar schwächeren, aber messbaren Effekt hatten – und da gab es wohl objektivierbare Biomarker im Blut. Ich weiß nicht, ob diese Versuche replizierbar waren. Falls ja, könnte das, was wir „Placebo“ nennen, durchaus interessant sein, wenn Entzündungen und Immunreaktionen im Spiel sind. Womöglich gibt es ja auch nicht den einen Placebo-Effekt.

  12. Richard Friedel sagt:

    Was man unter Asthma versteht ist alles andere als klar.
    Asthma und die Lippen
    Die Lippen sind nicht nur zum bewussten Küssen da. Zusammendrücken heilt Asthma durch einen Bronchienreflex (Akupressur). Eine laute Lippenbremse wirkt ebenfalls gegen Asthma. Es kommt auf die Lautstärke an. aber so was steht nicht in der Fachliteratur. Steife Oberlippe also!
    Der Lippenreflex GV26 ist wichtig in den Kampfkünsten, Siehe GV26 Martial Arts.

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