Laborjournal: In unserem letzten Heft hatten wir zwei Artikel, in denen verschiedene Molekularbiologen technologisch praktizierbare Strategien zur populationsweiten Massentestung auf SARS-CoV-2 propagieren [LJ 9/2020: 68-69 & 70-71]. Einige von ihnen gehen sogar so weit, dass man bei konsequenter Anwendung flächendeckender Tests samt nachfolgender Isolierung Infizierter die Corona-Pandemie womöglich komplett in die Knie zwingen könnte. Daraufhin hatten Sie, Herr Drosten, bei uns angerufen und angedeutet, dass diese Vorschläge zwar reizvoll sind, aber zum jetzigen Zeitpunkt in der medizinisch-virologischen Diagnostik nicht funktionieren würden. Warum genau?
Christian Drosten » Ich glaube, das Wichtigste ist erstmal, dass man sich klarmacht: Da kommen Diagnosen zustande. Und eine Diagnose bedeutet ja auch eine ärztliche und rechtliche Verantwortung. Wenn ich also eine Fehldiagnose stelle, dann bin ich verantwortlich, wenn der Patient davon einen Schaden erleidet. Und gerade bei COVID-19 können das ja die unterschiedlichsten Schädigungen sein. Da kann zum Beispiel jemand falsch-negativ diagnostiziert sein und steckt nachfolgend ganz viele Leute an. Der kann dann nichts dafür, aber ich – ich habe ja eine falsche Diagnose gestellt. Und dafür kann ich verantwortlich gemacht werden. Auch im umgekehrten, also einem falsch-positiven Fall kann es ja sein, dass ein Patient in eine psychische Krise rutscht oder einen wichtigen medizinischen Eingriff zu spät bekommt, weil er erstmal isoliert wird. Und letztlich war die Diagnose dann gar nicht richtig...
Dies nur mal als Beispiele. Natürlich gibt es noch viele andere Szenarien, die man sich denken kann. Die Frage, die sich jetzt stellt, ist, wie oft ein Befund falsch-positiv oder falsch-negativ sein würde, wenn man die ganze Bevölkerung auf einmal testen will. Wer soll dafür die ärztliche Verantwortung übernehmen?
Dazu kommt noch eine andere Ebene: Abgesehen von der rechtlichen Verantwortung wird in der Medizin ja auch nachgefragt. Man kann also nicht anonym irgendwelche Befunde rausschicken – ob über eine elektronische App oder irgendetwas anderes – und den Patienten dann vollkommen alleine damit lassen. Der hat ja vielleicht eine Rückfrage. Zudem steht zwischen dem Patienten und dem Labor häufig noch ein behandelnder Arzt – meistens ein Hausarzt. Und dieser Hausarzt hat ebenfalls eine Rückfrage, weil er womöglich auch nicht ohne weiteres mit diesen Ergebnissen umgehen kann. Der hat vielleicht auch seine Zweifel, ob das Testergebnis stimmt, welche Konsequenzen es hat, was er jetzt konkret tun muss und so weiter.
Und dann sind da ja noch die Ärzte in den Gesundheitsämtern. Auch die müssen damit umgehen – und müssen etwa entscheiden: Isolation ja oder nein, je nach Einschätzung der Situation. Und auch die haben deswegen wieder Rückfragen ans Labor.
Dieses ganze Geschehen rund um die Diagnostik-Labors ist in vielen Hochdurchsatz-Konzepten sicherlich noch nicht bedacht. Lediglich zu den technischen Lösungen der Befund-Übermittlung gibt es bereits Ideen. Doch damit ist natürlich nicht die ärztliche Rolle abgedeckt – damit hat man gerade mal das Fax-Gerät ersetzt, aber nicht den Laborarzt.
»Die molekularbiologischen Analyseverfahren sind momentan nicht der Engpass.«
Die erwähnten Hochdurchsatz-Testverfahren würden demnach in der Praxis aus juristischen Gründen gar nicht funktionieren können?
Christian Drosten » Nein. Da entstehen ja Diagnosen – ob man will oder nicht.
Tatsächlich werden aber gerade verstärkt Schnelltest-Szenarien für ein breites Infektions-Screening bemüht und beispielsweise auch konkret Schnelltests entwickelt, die man wie einen Schwangerschaftstest selber zu Hause durchführen könnte. Auch das wäre vor diesem Hintergrund gar nicht möglich?
Christian Drosten » Ein Drogerie-Schwangerschaftstest ist keine Diagnose, sondern ein Hinweis für die Patientin, zum Gynäkologen zu gehen und diesen bestätigen zu lassen. Erst da geht dann die ärztliche Verantwortung los. Dazu kommt aber noch: Ein Schwangerschaftstest ist ein Home-Test. Der ist also auf eine Art zertifiziert worden, die ihm eine so hohe Fehlersicherheit bestätigt, dass eine Anwenderin damit klarkommt – und dass er keine falschen Diagnosen in technischer Hinsicht stellt. Diesen Grad der Validierung hat bisher keiner der Corona-Schnelltests erreicht.
Die Massentests, von denen jetzt einige sprechen, sind ebenfalls keine Lösung. Also etwa all die Variationen von Amplifikationstechniken wie LAMP samt anschließender Sequenzierung, teilweise in Kombination mit CRISPR-Detektionstechniken und so weiter. Die würden höchstens die PCR ersetzen, aber da liegt nicht unbedingt das Problem im Laborbetrieb. Es gibt nämlich noch einen anderen Punkt, der bei Massentest-Konzepten keineswegs geklärt ist: Eine bevölkerungsweite Testung oder auch nur eine Testung im Bereich von Hunderttausend am Tag – das ist ein logistischer Aufwand, für den man nicht mal eben Leute einstellt oder ein Unternehmen beauftragt. Das kann man nicht einfach nur so hineinschreiben, das muss im konkreten Fall dann auch wirklich gemacht werden. Man kann auch nicht einfach sagen, da können sich ja vielleicht die Apotheken darum kümmern. Und da drängt sich dann schon die Frage auf: Was will man hiermit der Öffentlichkeit eigentlich suggerieren? Will man suggerieren, dass man damit der Pandemie-Welle schon zum jetzigen Zeitpunkt konkret entgegentreten könne? Hat man etwa schon mit einem Logistik-Unternehmen gesprochen, ob die dazu konkret in der Lage wären – ich denke nicht.
Die Frage ist also: Welche Verantwortung übernimmt man, wenn man Botschaften in die Öffentlichkeit streut, dass man das jetzt einfach machen könnte? Zumal dabei ja mitschwingt, dass die Politik das bis jetzt verschlafen habe.
Ich habe das Gefühl, hinter all dem steckt so eine Art Überlegenheitsgefühl, das man als laborbasierter Molekularbiologe womöglich hat, weil man denkt: Wir haben die besten Techniken im Labor, wir sind dem Alltag da draußen zehn Jahre voraus. Aber die aktuelle Realität ist gar nicht angesprochen damit. Schließlich sind die molekularbiologischen Kern-Analyseverfahren momentan gar nicht der Bottleneck bei der Testkapazität.
»Das Geschehen rund um die Diagnostik ist in vielen Hochdurchsatz-Konzepten nicht bedacht.«
Auch das häufig proklamierte Szenario, bei Bundesligaspielen alle Besucher schnell vor dem Stadion zu testen, wäre demnach momentan reines Wunschdenken?
Christian Drosten » Also Bundesligaspiele bedeuten eine Zahl von zu Testenden, die ich erstmal für schwer zu bewältigen halte. Es gibt andere Beispiele, etwa bestimmte Kultur-Veranstaltungen, wo Zahlen im Hunderter-Bereich vorliegen. Das wird sicherlich ein Anwendungs-Szenario sein für Tests, die man direkt an die Leute ranbringt. Und damit meine ich konkret die einfachen Antigen-Tests, die wohl auch eine Abschätzung der Infektiosität erlauben werden. Diese sind aber zunächst einmal in erster Linie für Medizin und Pflege gedacht, allen voran beispielsweise eine Eingangstestung im Altenpflegeheim. Das geht absolut vor! Der medizinische und pflegerische Bereich gerade außerhalb der Kliniken, da muss man mit diesen Tests zuerst hin.
Aber natürlich wird es auch auf gesellschaftlicher Ebene Druck und Wünsche geben. So wird wohl nicht erst irgendwann, sondern schon jetzt im Herbst die Forderung an die Politik gestellt werden, dass Wirtschaftszweige, die sonst gefährdet wären, aufgefangen werden können, wenn man dort die Anwendung von Antigen-Tests zulässt. Und dann werden die Herstellerfirmen sagen: Ja, wir können liefern! Aber auch da werden wieder regulative Probleme auftreten. In der Tat ist dies das größte Problem. Diese Antigen-Tests müssen erstmal technisch-qualitativ mit einem CE-Label zertifiziert werden. Dazu werden sie im Rahmen der Zulassung sicherlich auch hinsichtlich ihrer analytischen Leistungsfähigkeit hinterfragt werden. Das wäre dann also eine Zulassung über das BfArM, das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Diese beiden Zulassungen müssen solche Tests erstmal mitbringen. Aber natürlich sind sie damit immer noch nicht dafür qualifiziert, außerhalb der ärztlichen Aufsicht angewendet zu werden.
Das hieße in dem hypothetischen Bundesliga-Szenario: Wenn die Tests zertifiziert sein sollten, müsste vor jedem Stadion immer noch ein Arzt mit dabei sein?
Christian Drosten » Ich glaube nicht, dass das eine Lösung wäre. Die Bundesliga ist wegen der großen Zahlen einfach zu bombastisch, um darüber nachzudenken. Bei Bundesligaspielen würde ich eher sagen: Die finden draußen statt, und da muss man eben gewisse Abstandsregeln einhalten. Das ist ja jetzt politisch schon vorgegeben, und es wird sich sicherlich zeigen, dass es funktioniert. Wir haben aber andere Veranstaltungsbereiche, die zwangsläufig drinnen stattfinden und bei denen es kleinere Teilnehmerkreise gibt. Die Politik ist ja selbst davon betroffen – aber dann eben auch Kultur-Veranstaltungen oder die Wirtschaft, die vielleicht ab und an doch wieder Präsenzveranstaltungen braucht. Und da wird man tatsächlich überlegen müssen, ob nicht sinnvolle Kompromisse zu finden sind – jedenfalls in dem Moment, in dem man konstatieren kann, dass es Antigen-Schnelltests gibt, die sich technisch qualifiziert haben und relativ fehlersicher sind. Da könnte man zum Beispiel sagen, es gibt bestimmtes Fachpersonal – zum Beispiel TAs –, die könnte man anstellen, und die müssten die Ergebnislisten dann am Ende von einem Arzt absegnen lassen. Sie könnten die Teststreifen aufbewahren – oder zumindest diejenigen, die grenzwertig sind, sodass eine ärztliche Aufsicht gewährleistet ist.
Man müsste auch eine verbindliche Regelung zur Nachtestung machen. Dass man also beispielsweise sagt, wir verlangen für positive Fälle eine Nachtestung spätestens am nächsten Tag – und bis dahin gilt Heimquarantäne. Zugleich erklärt man im Fall eines negativen Tests schriftlich mit Gegenzeichnung, dass ein negatives Ergebnis nach der Veranstaltung seine Wertigkeit verliert. Dass solch ein Teilnehmer sich also über den kurzen Zeitraum der Veranstaltung hinaus nicht als negativ getestet betrachten darf.
Die Entwicklung von Technologien für potenzielle Massentests scheint aber auch methodische Vereinfachungen für einzelne Schritte der Probenvorbereitung gegenüber dem „klassischen“ Corona-Test via RT-PCR hervorzubringen. So braucht man etwa teilweise keine teuren PCR-Thermocycler mehr oder kann die Probe direkt ohne vorherige RNA-Isolierung testen. Ebenso werden Speichel- und Gurgelproben getestet statt der nicht ganz einfachen Rachenabstriche, für die man ja geschultes Personal braucht. Kann man nicht wenigstens diese Vereinfachungen in die aktuellen Tests implementieren, um die Testdauer zu verkürzen und deren Kapazität zu erhöhen?
Christian Drosten » Wir haben das im Bereich der professionellen medizinischen Labore natürlich schon längst alles überprüft. Und wir wissen bisher, dass man durch die Testung von Speichelproben und auch durch Mundspül-Proben erheblich an analytischer Sensitivität verliert. Gerade in Kombination mit alternativen molekularbiologischen Verfahren, bei denen man weiß, dass sie etwas weniger sensitiv sind als die RT-PCR, oder bei denen man sich noch gar keine Gedanken über Sensitivität gemacht hat, ist das natürlich kontraproduktiv. Da würde man sicherlich nicht gleich zu Anfang bei der Probenentnahme zwei bis drei Log-Stufen an Sensitivität opfern wollen.
»Man kann für zukünftige Pandemien durchaus an solche Massentest-Strategien denken.«
Gut, wir halten als Fazit also fest: Die Corona-Pandemie über bevölkerungsweite Hochdurchsatz-Massentests in Kombination mit schneller Isolierung Infizierter einzudämmen, ist unter den momentanen Gegebenheiten in der Praxis nicht durchführbar. Was ist dann eine realistischere Alternative? Welche Strategie hätte stattdessen die größten Erfolgsaussichten, die Pandemie zu beenden? Wären das wirklich Impfstoffe? Schließlich gibt es da ja auch noch viele Unsicherheiten...
Christian Drosten » Zunächst will ich dazu gerne eines klarstellen: Ich denke, man kann für zukünftige Pandemien durchaus an solche Massentest-Strategien denken. Nur kriegt man die Logistik und all die anderen Dinge eben nicht für die jetzt laufende Problematik in diesem Herbst und Winter aus dem Boden gestampft. Und ich finde, wenn das jetzt im Laborjournal steht, dann ist das super – das ist ein Fachmagazin für die entsprechenden Kreise, da kann man das diskutieren. Wenn das aber in der Tagespresse propagiert wird, finde ich das schwieriger, weil damit eben auch Druck auf die Politik und die Behörden entsteht, der komplett ungerechtfertigt ist.
Was die aktuelle Lage angeht, ist es ganz klar, dass die Strategie in Deutschland und in vielen anderen ähnlichen Ländern diejenige ist, jetzt die Inzidenz niedrig zu halten und im nächsten Jahr eine Impfung zu haben. Jetzt müssen wir uns also darum kümmern, über den Winter zu kommen – bis in eine Zeit hinein, in der wir durch natürliche Gegebenheiten wieder eine geringere Inzidenz kriegen und dann gleichzeitig anfangen können zu impfen.
Was die Impfung angeht, könnte man grundsätzlich zwei Strategien fahren. Wenn wir sehr viel Impfstoff haben, der sehr gut wirkt, könnte man versuchen, mit der Impfung die Pandemie-typische Ausbreitung zu stoppen – also die dritte Welle etwa, die sich bis dahin vielleicht abzeichnet, oder sogar noch die zweite. Das heißt, man würde möglichst viele Personen in der Bevölkerung immunisieren, damit es nicht mehr zu einer exponentiellen Ausbreitung kommt. Die entscheidende Frage dabei ist jedoch, ob wir genug Impfdosen haben werden und auch logistisch verimpfen können, um das in realistischer Zeit zu erreichen. Der Hemmschuh ist folglich die Verfügbarkeit und die Logistik der Verimpfung. Außerdem muss der Impfstoff natürlich auch die Verbreitung eindämmen und nicht nur die Krankheit. Alles das klären momentan die klinischen Studien.
Bei der anderen Strategie, nämlich der Indikations-Impfung, – und ich denke, dass das eher der Weg am Anfang sein wird – würde man versuchen, bevorzugt die Risikogruppen zu impfen. Dabei käme zuerst das medizinische Personal dran, weil es besonders ausgesetzt ist und die Versorgung aufrechterhalten werden muss. Dazu dann noch ein paar andere kritische Berufe. Der Hauptteil der verfügbaren Impfdosen stünde danach für Patienten zur Verfügung, die Risikokonstellationen haben. Erst dann würde man Patienten ohne Risiko impfen.
Da zu den Risikogruppen Ältere gehören, gibt es einen oft gehörten Einwand: Ältere brauchen bei vielen Impfstoffen, zum Beispiel bei der Influenza-Impfung, mehr Impf-Antigen als Jüngere für eine gute Reaktion. Die meisten Impfstoff-Kandidaten sind aber sowieso darauf ausgerichtet, mehrfach gegeben zu werden. Derzeit laufen die meisten Studien mit einem zweizeitigen Regime, Tag 0 und Tag 21 ist zum Beispiel typisch. Man kann daher schon optimistisch sein, dass auch ältere Personen geschützt sein werden.
Diese zweite Strategie der Indikations-Impfung würde aber auch bedeuten, dass man das Virus nicht auslöscht, sondern „nur“ unter erträglicher Kontrolle behält.
Christian Drosten » Das ist sowieso klar. Wir werden das Virus wohl kaum ausgelöscht kriegen. Ich erwarte, dass das ein endemisches Virus werden wird. Die jetzige Frage ist nur, wie schaffen wir es, die Pandemie-typische Ausbreitungsform zu stoppen. Und da gibt es letztendlich drei Maßnahmen. Die eine ist Herdenimmunität, da brauchen wir nicht darüber diskutieren. Die andere ist nicht-pharmazeutische Intervention – das lässt sich aber wirtschaftlich nur noch begrenzt weiter durchhalten. Und die dritte ist die Vakzine. Wir haben also gar keine Wahl. Im nächsten Jahr werden wir daher sicherlich noch für längere Zeit eine Kombination aus Vakzine und nicht-pharmazeutische Intervention haben. Dazu gehört dann übrigens auch eine immer bessere Testung!
»Die ersten Impfstoffe werden sicher nicht so gut schützen wie etwa eine Masern-Impfung.«
Sie erwarten also, dass wir eine Vakzine bekommen, die einen vernünftigen Schutz bieten wird? Da gibt es ja durchaus auch einige Zweifler.
Christian Drosten » Ich zweifele nicht daran, dass es eine vernünftige Vakzine geben wird. Sicher können in den Studien noch seltene Nebenwirkungen auffallen. Aber die erste Frage ist: Was will man überhaupt von einer vernünftigen Vakzine? Wie stellt man sich die Wirksamkeit vor? Natürlich ist es etwas vermessen, wenn man gleich von der ersten verfügbaren Vakzine verlangt, dass sie so gut schützt wie zum Beispiel eine Masern-Impfung – also ein Schuss und Schutz für den Rest des Lebens. Wir werden wohl eher Vakzinen haben, die ganz erhebliche Bereiche der Pathogenität verhindern. Sagen wir mal, ganz einfach gedacht: Die Lunge wäre geschützt vor der schweren Krankheit, während man durchaus noch erwarten kann, dass man etwas nachweisbare Virus-Replikation in der Nase hat. Das würde mich zum Beispiel gar nicht wundern, wenn es so kommen würde. Wobei natürlich die nächste Frage wäre: Ist diese Rest-Replikation überhaupt noch bedeutend, oder ist das nur ein PCR-Signal und keine infektiöse Viruslast mehr? Jedenfalls könnte man sich so etwas vorstellen. Aber wie gesagt: Diese Diskussion ist schwierig, weil die Studien ja noch laufen.
Gespräch (16.09.2020): Ralf Neumann
(Foto: ZDF/ Svea Pietschmann)
